antibioticos, analagesicos y antiinflamatorios en odontologia

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antibioticos, analagesicos y antiinflamatorios en odontologia

Dra. Noelia Gambín


ANTIBIÓTICOS, ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS HABITUALES EN ODONTOLOGÍA

 

1. INTRODUCCIÓN

 

Las infecciones que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos según su origen:

 

a)      Odontogénicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos.

b)      No odontogénicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glándulas salivales, etc.

 

2. ANTIBIÓTICOS

 

Definición: los antibióticos son sustancias (obtenidas de actinomicetes, bacterias u hongos, o bien se síntesis química) que, actuando sobre otros microorganismos, son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicación (acción bacteriostática) o provocar su lisis o destrucción (acción bactericida).

 

2.1 Indicaciones y contraindicaciones

 

Los antibióticos son fármacos de uso cotidiano en odontología. El 10% de las prescripciones antibióticas están relacionadas con la infección odontogénica.

 

No todas las infecciones odontogénicas requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones también es necesaria la cirugía y, en otras, el desbridamiento, la irrigación y/o el drenaje.

Las principalesindicacionesde los antibióticos son:

 

-          Tratamiento de las infecciones agudas odontogénicas y de infecciones orales no odontogénicas.

-          Profilaxis de la infección focal en pacientes de riesgo (endocarditis y prótesis valvulares) y como profilaxis de la infección local y la extensión a tejidos y órganos vecinos.

 

Situacionesmás concretas en las que se indica la prescripción de antibióticos:

 

  1. Infecciones endodóncicas de origen pulpar.

 

  1. Gingivitis crónica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN): El tratamiento de la gingivitis leve no comprende la utilización de antibióticos sistémicos. Sin embargo, en la GUN sí sería recomendable el tratamiento antibiótico sistémico.
  2. Absceso periapical: Desbridamiento y drenaje quirúrgico complementado con antibióticos sistémicos.
  3. Absceso periodontal: El tratamiento antibiótico para situaciones con diseminación local o sistémica.
  4. Periodontitis: sobre todo en la periodontitis agresiva.
  5. Pericoronaritis y periimplantitis.
  6. Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello.

 

Contraindicacionesde los antibióticos:

 

  • Embarazo y lactancia.
  • Alergias.
  • Infecciones virales.
  • Problemas digestivos.
  • Deficiencias vitamínicas.
  • Insuficiencia hepática.
  • Insuficiencia renal.

 

2.2 Clasificación de los antibióticos más utilizados en odontología

 

I. Antibióticos de primera elección

 

PENICILINAS

 

Son los antibióticos más eficaces y los de mayor utilización en terapéutica antimicrobiana.

Después de la administración parenteral, la absorción de la mayoría de las penicilinas es completa y rápida. Por vía intramuscular producen dolor, es por ello que cuando se necesitan grandes dosis se utiliza la vía intravenosa.

 

Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro. El efecto colateral son las reacciones de hipersensibilidad.

Las manifestaciones alérgicas incluyen: rash máculo-papular o urticarial, fiebre, broncoespasmo, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de         Stevens-Johnson y anafilaxia.

Penicilinas en odontología

La penicilina, ampicilina y amoxicilina son fármacos bactericidas útiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infección odontogénica como para la prevención de complicaciones.

Se ha desarrollado una nueva formulación de amoxicilina/ácido clavulánico mejorada (amoxicilina/ácido clavulánico 1000/62.5 mg) que disminuye el número de tomas diarias a dos.

Infecciones odontogénicas en las que se emplean las penicilinas y sus alternativas

Gingivitis marginal--> clorhexidina.

GUN--> Amoxicilina/clavulanico o amoxicilina+metronidazol+CHX

           Clindamicina+CHX

Periodontitis crónica--> Amoxicilina/clavulanico o metronidazol+ CHX

                                  Clindamicina o doxicilina+CHX

Peridontitis agresiva-->Amoxicilina/clavulanico o  metronidazol o doxicilina oral+CHX

                                  Clindamicina o azitromicina o clartiromicina

Pulpitis aguda-->Amoxicilina/clavulanico

                        Clindamicinao azitromicina o claritromicina

Absceso periapical, periodontal y pericoronaritis-->Amoxicilina/clavulanico

                                                                         Clindamicina, azitromicina o claritromicina

Posología de las penicilinas más usadas en odontología

Amoxicilina 500 mg/8 h, v.o.

                 1000 mg/12 h, v.o.

Niños          50 mg/Kg/día en 3 dosis

Amoxicilina + ácido clavulánico  2000 mg + 125 mg/12 h, v.o.

                                             875 mg + 125 mg/8 h, v.o 

Niños                                     40-80 mg/Kg/día en 3 dosis

                                             500 mg + 125 mg/8 h

Ampicilina  500-1000 mg/o h v.o. o i.v.

Niños         50 mg/Kg/día en 3 dosis v.o. o i.v.

Nombres comerciales más frecuentes de las penicilinas

 

-        Amoxicilina: Amoxicilina®, Ardine®, Amoxi-Gobens®, Clamoxyl®, Dobriciclin®.

-        Amoxicilina + clavulánico:Augmentine®.

-        Penicilina: Penilevel®, Benoral®.

 

MACROLIDOS

 

Se emplean siempre por vía oral, puesto que por vía parenteral ocasionan dolor e irritación venosa.

La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano han hecho que estos agentes sean una buena alternativa para muchos esquemas terapéuticos.

 

Macrólidos en odontología

 

En odontología, además de la eritromicina asociada a metronizadol, la azitromicina y
claritromicina están indicadas para pacientes alérgicos a la penicilina en el tratamiento de las infecciones endodónticas después de la descontaminación del conducto radicular
y en abscesos periapicales.

Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando no se pudiera emplear una penicilina.

 

Posología de los macrólidos más usados en odontología

Eritromicina 500-1.000 mg/6 h v.o.

Niños          50 mg/kg/día en 3 dosis v.o.

Azitromicina 500 mg/día durante 3 días consecutivos v.o.

Niños          10 mg/kg/día durante 3 días consecutivos v.o.

Claritromicina 500 mg /12 h v.o.

Niños            7,5-15 mg/kg/día 12h v.o.

 

Nombres comerciales más frecuentes de los macrólidos

 

-        Eritromicina: Pantomicina®, Eritrogobens®.

-        Claritromicina: Kofron®, Klacid®.

-        Azitromicina: Zitromax®, Goxil®.

 

 

II. Antibióticos de segunda elección

 

METRONIDAZOL

 

En odontología se prescribe en asociación con amoxicilina para el tratamiento de la periodontitis avanzada y/o aguda y, principalmente, para la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN). Y en el tratamiento de infecciones agudas, como pericoronaritis y abscesos periapicales.

Posología del metronidazol en odontología

Metronizadol 500-750 mg /6-12 h v.o.

Niños 45 mg/kg/día en 3 dosis v.o.

 

Nombres comerciales más frecuentes del metronidazol

-        Metronidazol: Flagyl®, Tricowas®, MetronidazolNormon®.

-        Asociado a la espiramicina: Rhodogil®.

 

LINCOSAMIDAS

 

Clindamicina en odontología

Continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos en la mayoría de la sinfecciones odontogénicas.

 

Posología de la clindamicina en odontología

Clindamicina  150-450 mg/6 h v.o.

Niños 25 mg/kg/día en 3-4 dosis v.o.

 

Nombres comerciales más frecuentes de la clindamicina

 

-        Clindamicina: Dalacin®, Dalacin Fosfato®.

 

TETRACICLINAS

 

Se pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades periodontales, pero su papel en la infección odontogénica es poco relevante.

 

Posología

Las dosis recomendadas son de 100 mg cada 12 horas, por vía oral, tanto para la doxiciclina como para la minociclina.

 

Nombres comerciales más frecuentes de las tetraciclinas

 

-        Doxiciclina: Vibracina®, Retens®.

-        Minociclina: Minocin®.


2.3 Profilaxis antibiótica

 

La profilaxis de la endocarditis se recomienda sólo para aquellos pacientes que pudieran presentar un alto riesgo de tener complicaciones o procesar una enfermedad letal en el caso de que hubieran padecido ya una endocarditis.

 

Pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana

 

1. Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.

2. Inmunosupresión por enfermedad, fármacos, transplantados o radioterapia.

3. Diabetes mellitus tipo I.

4. Protocolos de endocarditis infecciosa:endocarditis previa, prótesis valvulares, cardiopatías congénitas, derivaciones quirúrgicas, valvulopatias adquiridas, cardiomiopatía hipertrófica, proplapso mitral, soplos sostenidos y síndrome de marfan.

5. Protocolos de prótesis osteoarticular: menos de 2 años tras implantación y haber sufrido una infección previa en la prótesis.

6. Desnutrición.

7. Hemofilia.

8. Injertos (factor local).

9. Otras patologías asociadas no controladas (insuficiencia renal o hepática) y esplectomizados.

Procedimientos odontológicos que requieren profilaxis antibiótica

 

-        Los procedimientos buco-dentales invasivos son: anestesias locales intraligamentarias, procedimientos endodóncicos, curetajes, sondajes, extracción dentaria simple y compleja, trasplantes/reimplantes y cirugía periapical, periodontal, ósea, implantoló­gica, de las mucosas así como biopsia de glándulas salivales, etc.

Estos procedimientos conllevan riesgo de infección en sujetos sanos en algunos casos y siempre en individuos con riesgo de infección local y/o general (sujetos transplantados, con injertos, inmunodeprimidos, desnutridos, con patología asociada no controlada, etc.).

-        Los procedimientos buco-dentales no invasivos son: aplicación de flúor o sellado de fisuras, cuidados protésicos no sangrantes, retirada post-quirúrgica de suturas, ortodoncia, radiología y anestesia no intraligamentaria).

Estos procedimientos no presentan riesgo de infección ni en sujetos sanos ni en sujetos con riesgo y, por tanto, nunca son candidatos a profilaxis antibiótica.

 

Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis

Pauta estandar: Amoxicilina 2g VO o IV

Alérgicos: 

Clindamicina 600mg VO

Azitromicina 500mg VO

Claritromicina 500mg VO

Niños:

Pauta estándar: Amoxicilina 50mg/kg VO (max 2g)

Alérgicos:

Clindamicina 20mg/kg VO (max600mg)

Azitromicina 15mg/kg VO

Claritromicina 15mg/kg VO


3. ANALGÉSICOS

 

Son utilizados en situaciones de dolor y como tratamiento coadyudante de antibióticos.

Contraindicaciones

 

En general, debemos tener cuidado a la hora de prescribir analgésicos en los siguientes casos:

 

  • Embarazo (sobre todo en el tercer trimestre) y lactancia.
  • Alergia a algún componente.
  • Grave enfermedad respiratoria crónica.
  • Grave enfermedad intestinal inflamatoria.
  • El uso simultáneo de alcohol.
  • Ulceraciones gastrointestinales.
  • Compromiso renal.
  • Tratamiento anticoagulante o desorden en el sangrado.

 

a.Analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso periférico: no opioides

 

-        Analgésicos-antipiréticos: acetaminofén o paracetamol

-        Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) más frecuentes

  • Ácido acetil-salicílico (AAS)
  • Ibuprofeno
  • Diclofenaco
  • Ketorolaco
  • Metamizol
  • Piroxicam

 

b.Analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso central: opioides

 

-        Dolor leve-moderado: codeína, tramadol, propoxifeno, oxicodona a bajas dosis.

-        Dolor moderado-severo o severo: morfina, meperidina, pentazocina, oxicodona.

 

 

A. No opioides

 

ACETAMINOFEN O PARACETAMOL

 

Indicado para el tratamiento del dolor leve-moderado y de la fiebre.

No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.

Se administra por vía oral, aunque también se puede administrar por vía rectal; se metaboliza en el hígado y se elimina en la orina.

 

Su uso en odontología por períodos cortos (máximo 10 días).

 

Posología

-        Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse dosis de más de 1 g de golpe o más de 4 g al día.

-        Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. No administrar más de cinco dosis en 24 horas.

 

Nombres comerciales más frecuentes del paracetemol

 

-        Efferalgan®, Gelocatil®, Termalgin®.

 

B. Opioides

 

En Odontología se considera su uso por pocos días, para el alivio del dolor severo en forma inmediata, o para un efecto combinado analgésico y sedante.

 

Están contraindicados:

Mujeres embarazadas, los pacientes con problemas pulmonares crónicos y en el trauma cráneo-encefálico (por aumento de la presión intracraneana). Deben evitarse en los niños. No deben administrarse simultáneamente con fármacos que presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, etc.), debido a que el efecto es aditivo. No tienen efecto antiinflamatorio.

 

MORFINA

 

La morfina continúa siendo el fármaco prototipo y el que más se utiliza para fines terapéuticos.

En Odontología se emplea para el alivio del dolor severo; es muy útil para el manejo del dolor postoperatorio en general.

 

Posología

a) Dolor agudo

Perfusión IV: dosis inicial de 5-15 mg en 30 min, seguida de 2,5-5 mg cada hora

Intramuscular: 5-15 mg cada 2-4 h

Rectal: 15 mg cada 2-4 h

Niños (postoperatorio IV): 10-30 μg/kg

 

b) Dolor crónico

Oral: 5-200 mg cada 2-4 h

Intravenosa: 10-100 mg cada 2-4 h

Perfusión IV: 5-200 mg/h

Perfusión SC: 5-200 mg/h

Intramuscular: 5-200 mg/h

Rectal: 10-30 mg cada 2-4 h

 

Nombres comerciales más frecuentes de la morfina

 

-        Oramorph®, Svredol®, Skenan®.

 

4. ANTIINFLAMATORIOS

 

Las acciones farmacológicas de interés terapéutico de los AINEs son: analgésica, antitérmica, antiinflamatoria, antiagregante plaquetaria y acción uricosúrica.

 

Indicaciones

Son una buena alternativa para el dolor pulpar y periodontal de leve a moderado, desórdenes temporomandibulares (DTM), post-tratamientos odontológicos, dolor postoperatorio leve a moderado.

Contraindicaciones

En a pacientes con hepatopatías, cardiopatías, hipertensión grave, nefropatías, hemocitopenias, gastritis y úlceras pépticas.

 

Precauciones:

 

-        Embarazo y lactancia.

-        Niños y ancianos.

-        Pacientes con problemas hepáticos.

-        Pacientes con problemas renales.

 

ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)

 

El tipo de dolor que alivia el AAS  es el de poca intensidad que se presenta en estructuras y no en vísceras, cefalalgia, mialgia y artralgia.

 

IBUPROFENO

 

Es útil para las condiciones en las que la aspirina o el acetaminofén
no proporcionan un alivio adecuado del dolor o donde la combinación de analgésicos con opioides provoca efectos en el sistema nervioso central o efectos secundarios gastrointestinales. Es ampliamente utilizado para el dolor orofacial agudo y crónico.

 

Interacciones de los analgésicos

 

Interacciones de los analgésicos en general

Muchos de los analgésicos con receta utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio se formulan como combinaciones de analgésicos de acción periférica y con opioides de actuación central. Los ejemplos incluyen acetaminofén y codeína, ibuprofeno y la hidrocodona y el paracetamol y oxicodona.

 

 

Interacciones de los antiinflamatorios

Interacciones con los antiinflamatorios en general

 

-        Antiagregantes y anticoagulantes orales. Los AINEs están contraindicados
en pacientes que toman medicamentos antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol, ticlopidina, anagrelida, clopidogrel; o anticoagulantes orales, como la warfarina o dicumarol, debido al riesgo de hemorragia.

 

-        Antihipertesivos. Cuando se prescriban AINES, en pacientes con tratamiento antihipertensivo, es aconsejable que el tratamiento no sea superior a cinco días para evitar posibles reacciones adversas como resultado de la interacción farmacológica.

 

-        Hipoglucémicos orales. Normalmente no hay efectos adversos importantes en la interacción entre los agentes hipoglucemiantes y AINEs.

 

Interacciones del buprofeno con antihipertensivos

 

Las interacciones entre el ibuprofeno y los antihipertensivos se manifiestan clínicamente cuando el ibuprofeno se usa en tratamientos crónicos.

Normalmente son necesarios más de 4-5 días de tratamiento con ambos fármacos para que se manifiesten las interacciones.

En la práctica dental, el ibuprofeno se prescribe, generalmente, por períodos cortos de tiempo, lo que permite el uso de fármacos para el control del dolor dental agudo en pacientes con medicación antihipertensiva, a condición de que dicho tratamiento no se prolongue por más de 4-5 días. 

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